Hallux valgus

Description

L'HV associe trois déformations qui sont, par rapport à l’axe du corps :

• un hallux abductus si M1P1 > 10° ;
• un métatarsus varus si M1M2 > 10° ;
• une rotation interne du gros orteil (pas toujours présente).

Ces trois déformations n’évoluent pas forcément en même temps. De plus, on trouve une exostose, qui peut être très douloureuse, sur le bord médial de la première tête métatarsienne.

Étiologie

Cette malformation a une prédominance féminine et est souvent bilatérale^[1]. Il en existe deux formes principales : L'une est acquise par défaillance progressive des systèmes de stabilisation du premier métatarsien (vieillissement, microtraumatismes, surcharge). C'est l'hallux valgus secondaire, qui représente 70 % des cas. Dans ce cas, le rôle d'un mauvais chaussage est prépondérant (chaussures trop étroites)^[2].
L'autre, liée à un défaut d'orientation de la tête métatarsienne, est dite « juvénile » car elle apparaît dans la deuxième décennie de la vie du patient. Elle est héréditaire et transmissible par la mère avec pénétrance génétique variable de 72 %. Elle représente 30 % des cas.
Chez l'homme, elle est souvent associée avec une surcharge pondérale et la présence de pieds plats^[3].

Physiopathologie ou mécanismes à l'origine de la difformité

Subluxation latérale de la phalange proximale sur la tête métatarsienne

Conséquences de cette subluxation latérale de la phalange proximale sur la tête métatarsienne, sont observées plusieurs altérations secondaires

• Rétraction de la capsule sur son versant latéral (« fibulaire »)
• Amincissement de la capsule sur son versant médial (« tibial »)
• Saillie médiale de dimensions variables
• Pronation de l'hallux volontiers en rapport avec l'intensité de la déviation
• Déviation médiale du premier métatarsien avec accroissement de la valeur de l'angle intermétatarsien. Ceci a pour conséquence la découverte des sésamoïdes, ancrés dans leur topographie latérale par la terminaison de l'adductor hallucis.

Déstabilisation de l'articulation métatarsophalangienne du deuxième orteil

Au fur et à mesure que la difformité de l'hallux valgus s'accentue, l'empiètement de l'hallux contre le deuxième orteil peut conduire à la déstabilisation de l'articulation métatarsophalangienne du deuxième orteil, avec chevauchement de l'hallux par ce deuxième orteil et volontiers douleurs de (sub)luxation au niveau de l'articulation métatarsophalangienne du deuxième.
Parfois est observé un passage du deuxième orteil sous le premier.

Divers

• Le premier métatarsien ne peut plus jouer son rôle et ainsi engendrer une hyperkératose de la peau, appelé communément oignon. Le déplacement latéral de la première phalange entraîne un déplacement associé des tendons extenseurs et fléchisseurs du gros orteil. Ceux-ci n'ont plus une force axiale sur l'articulation mais possèdent une force de déformation latérale, car excentrés, qui accélère la déformation, d'où le caractère progressif de la maladie. Ainsi il est clairement illusoire de guérir l'hallux valgus par des manœuvres externes de recentralisation du gros orteil. Il faut soit s'orienter vers des cales en silicone afin de traiter la symptomatologie soit, en cas de douleurs résistantes, à une intervention chirurgicale.
• Déformation de l'ongle
• Griffe du deuxième orteil
• Supra ou infraductus des orteils
• Hyperkératose sous les têtes moyennes
• Hyperkératose sous le sésamoïde interne
• Hyperkératose sous la tête de M2 car hyperappui
• Douleur arthrosique et douleur de l’exostose (frottements, étirement du système capsulo ligamentaire en interne)
• Sésamoïdopathie.

Traitement non chirurgical dit « conservateur »

Le sujet souffrant d'oignon doit comprendre la nature de son problème. Il doit porter de préférence des chaussures à semelles larges souples à talon peu élevé, chaussure assurant la liberté du gros orteil et de la saillie médiale.
Nombreux sont les sujets qui ne se plaignent plus de rien après un simple changement de style de chaussure (ex. pantoufles pour les consultants en chirurgie orthopédique de la consultation orthopédico-psychiâtrique du lundi à l'Hôpital Sainte-Anne Henri Roussel à Paris à la fin des années 1980). Certaines femmes adorent porter les chaussures à la mode et ne sont pas emballées par ce type de traitement dit « conservateur ». Il n'est pas rare dans ces cas de les voir réclamer l'opération, tout comme certains « joggers » d'âge mûr, « sportifs », « cultivés ». Encore faut-il que ces personnes soient averties que seuls deux pieds opérés sur trois peuvent porter n'importe quelle chaussure après l'opération, ce qui laisse un pied opéré sur trois limité dans son choix de chaussures^[2].
Les personnes opérées dans ce dernier groupe présentent fréquemment de gros pieds larges, de telle sorte que, même après chirurgie de correction et alors même que leurs articulations métatarso-phalangiennes sont réalignées, leurs pieds ne peuvent toujours pas s'adapter à une chaussure fine, étroite, et pointue.
Une orthèse (contention par un dispositif élastique) peut aider à soulager certains patients^[4].

Prise de décision

Les principaux motifs de traitement sont une pathologies liées à l’exostose (frottement, hygroma, fistulisation, cors…), une gène esthétique, des douleurs liées aux conséquences de cette déformation ou d'origine arthrosique.